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移動年月日 |
移動前所有者の氏名又は名称 |
移動前所有者の住所 |
移動前所有者の提出会社との関係等 |
移動後所有者の氏名又は名称 |
移動後所有者の住所 |
移動後所有者の提出会社との関係等 |
移動株数 （株） |
価格 （単価） （円） |
移動理由 |
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2018年 10月２日 |
松浦 清 |
東京都港区 |
特別利害関係者等（当社代表取締役社長CEO、大株主上位10名） |
プレミアマネジメント株式会社 代表取締役社長 松浦 清 |
東京都港区六本木六丁目15番１号 |
特別利害関係者等（役員等により総株主等の議決権の過半数が所有されている会社、大株主上位10名） （注）４ |
200,000 |
20,000,000 （100） |
資産管理会社への株式譲渡 |
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2020年 ５月29日 |
プレミアマネジメント株式会社 代表取締役社長 松浦 清 |
東京都港区六本木六丁目15番１号 |
特別利害関係者等（役員等により総株主等の議決権の過半数が所有されている会社、大株主上位10名） |
プレミアアンチエイジング従業員持株会 理事長 外園明美 |
東京都港区虎ノ門一丁目23番1号 |
特別利害関係者等（大株主上位10名）（注）４ |
900 |
13,500,000 （15,000） |
従業員の福利厚生充実のため |
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2020年 ５月29日 |
プレミアマネジメント株式会社 代表取締役社長 松浦 清 |
東京都港区六本木六丁目15番１号 |
特別利害関係者等（役員等により総株主等の議決権の過半数が所有されている会社、大株主上位10名） |
河端 孝治 |
東京都目黒区 |
特別利害関係者等(大株主上位10名、当社の取締役)（注）４ |
100 |
1,500,000 （15,000） |
経営参画意識向上のため |
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2020年 ５月29日 |
プレミアマネジメント株式会社 代表取締役社長 松浦 清 |
東京都港区六本木六丁目15番１号 |
特別利害関係者等（役員等により総株主等の議決権の過半数が所有されている会社、大株主上位10名） |
戸谷 隆宏 |
千葉県船橋市 |
特別利害関係者等(大株主上位10名、当社の取締役)（注）４ |
100 |
1,500,000 （15,000） |
経営参画意識向上のため |
（注）１．当社は、東京証券取引所マザーズへの上場を予定しておりますが、株式会社東京証券取引所（以下「同取引所」という。）が定める有価証券上場規程施行規則（以下「同施行規則」という。）第253条の規定に基づき、特別利害関係者等が、新規上場申請日の直前事業年度の末日から起算して２年前の日（2017年８月１日）から上場日の前日までの期間において、当社の発行する株式又は新株予約権の譲受け又は譲渡（上場前の公募等を除き、新株予約権の行使を含む。以下「株式等の移動」という。）を行っている場合には、当該株式等の移動の状況を同施行規則第219条第１項第２号に規定する「新規上場申請のための有価証券報告書（Ⅰの部）」に記載することとされております。
２．当社は、同施行規則第254条の規定に基づき、上場日から５年間、上記株式等の移動の状況に係る記載内容についての記録を保存することとし、幹事取引参加者は、当社が当該記録を把握し、かつ、保存するための事務組織を適切に整備している状況にあることを確認することとされております。また、当社は、当該記録につき、同取引所が必要に応じて行う提出請求に応じなければならないとされております。同取引所は、当社が当該提出請求に応じない場合は、当社の名称及び当該提出請求に応じない状況にある旨を公表することができるとされております。また、同取引所は、当該提出請求により提出された記録を検討した結果、上記株式等の移動の状況に係る記載内容が明らかに正確でなかったと認められる場合には、当社及び幹事取引参加者の名称並びに当該記載内容が正確でなかったと認められる旨を公表することができるとされております。
３．特別利害関係者等の範囲は次のとおりであります。
(1）当社の特別利害関係者………役員、その配偶者及び二親等内の血族（以下「役員等」という。）、役員等により総株主の議決権の過半数が所有されている会社並びに関係会社及びその役員
(2）当社の大株主上位10名
(3）当社の人的関係会社及び資本的関係会社並びにこれらの役員
(4）金融商品取引業者（金融商品取引法第28条第８項に規定する有価証券関連業を行う者に限る）及びその役員並びに金融商品取引業者の人的関係会社及び資本的関係会社
４．当該移動により、特別利害関係者等（大株主上位10名）となっております。
５．移動価格は、DCF方式（ディスカウントキャッシュフロー法）と修正純資産方式の平均により算出された価格であります。
６．2020年８月20日開催の取締役会決議により、2020年８月29日付で普通株式１株につき20株の割合で株式分割を行っておりますが、上記「移動株数」及び「価格（単価）」は株式分割前の「移動株数」及び「価格（単価）」で記載しております。
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項目 |
新株予約権① |
新株予約権② |
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発行年月日 |
2018年10月２日 |
2020年６月１日 |
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種類 |
第１回新株予約権 |
第２回新株予約権 |
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発行数 |
普通株式1,930株 |
普通株式700株 |
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発行価格 |
100円 |
15,000円 |
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資本組入額 |
50円 |
7,500円 |
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発行価額の総額 |
193,000円 |
10,500,000円 |
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資本組入額の総額 |
96,500円 |
5,250,000円 |
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発行方法 |
2018年９月13日開催の臨時株主総会において、会社法第236条、第238条及び第239条の規定に基づく新株予約権の付与（ストックオプション）に関する決議を行っております。 |
2020年５月29日開催の臨時株主総会において、会社法第236条、第238条及び第239条の規定に基づく新株予約権の付与（ストックオプション）に関する決議を行っております。 |
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保有期間等に関する確約 |
（注）３ |
（注）３ |
（注）１．第三者割当等による募集株式の割当て等に関する規制に関し、株式会社東京証券取引所（以下「同取引所」という。）の定める規則等並びにその期間については以下のとおりであります。
（１）同取引所の定める有価証券上場規程施行規則（以下「同施行規則」という。）第259条の規定において、新規上場申請者が、新規上場申請日の直前事業年度の末日から起算して１年前より後において、役員又は従業員等に報酬として新株予約権の割当てを行っている場合には、当該新規上場申請者は、割当てを受けた役員又は従業員等との間で、書面により報酬として割当てを受けた新株予約権の継続所有、譲渡時及び同取引所からの当該所有状況に係る照会時の同取引所への報告その他同取引所が必要と認める事項について確約を行うものとし、当該書面を同取引所が定めるところにより提出するものとしております。
（２）新規上場申請者が、前項の規定に基づく書面の提出等を行わないときは、同取引所は新規上場申請の不受理又は受理の取消しの措置をとるものとしております。
（３）当社の場合、新規上場申請日の直前事業年度の末日は2019年７月31日であります。
２．株式の発行価格は、純資産方式により算出した評価額を参考にして、当事者間で協議したうえ決定した価格であります。
３．同取引所の定める同施行規則第259条第１項第１号の規定に基づき、当社は割当てを受けた役員又は従業員等との間で、報酬として割当てを受けた新株予約権を、原則として割当てを受けた日から上場日の前日又は新株予約権の行使を行う日のいずれか早い日まで所有する等の確約を行っております。
４．新株予約権の行使時の払込金額、行使期間、行使の条件及び譲渡に関する事項については、以下のとおりとなっております。
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新株予約権① |
新株予約権② |
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行使時の払込金額 |
１株につき100円 |
１株につき15,000円 |
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行使期間 |
2020年９月29日から 2028年９月27日まで |
2022年６月１日から 2030年５月29日まで |
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行使の条件 |
「第二部 企業情報 第４ 提出会社の状況 １ 株式等の状況 （２）新株予約権等の状況」に記載のとおりであります。 |
「第二部 企業情報 第４ 提出会社の状況 １ 株式等の状況 （２）新株予約権等の状況」に記載のとおりであります。 |
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新株予約権の譲渡に関する事項 |
同上 |
同上 |
５．2020年８月20日開催の臨時取締役会決議により2020年８月29日付で普通株式１株につき20株の株式分割を行っておりますが、上記新株予約権の「発行数」、「発行価格」、「資本組入額」及び「行使時の払込金額」は当該株式分割前の「発行数」、「発行価格」、「資本組入額」及び「行使時の払込金額」を記載しております。
６．新株予約権①については、退職等により従業員９名930株分の権利が喪失しております。
新株予約権①
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取得者の氏名又は名称 |
取得者の住所 |
取得者の職業及び事業の内容等 |
割当株数 （株） |
価格 （単価） （円） |
取得者と提出会社との関係 |
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外園 明美
|
神奈川県横浜市西区 |
会社役員（注）１ |
600 |
60,000 (100) |
特別利害関係者等(当社取締役) (注）１ |
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石田 美佳穂
|
東京都足立区 |
会社役員（注）２ |
200 |
20,000 (100) |
特別利害関係者等(当社取締役) (注）２ |
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小林 佑季
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群馬県高崎市 |
会社員 |
100 |
10,000 (100) |
当社の従業員 |
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山川 由紀
|
東京都調布市 |
会社員 |
50 |
5,000 (100) |
当社の従業員 |
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都市 亜矢
|
東京都世田谷区 |
会社員 |
50 |
5,000 (100) |
当社の従業員 |
（注）１．外園明美は、2019年９月24日付で当社取締役を退任し、従業員となりました。
２．石田美佳穂は、2019年７月31日付で当社取締役を退任し、従業員となりました。
３．退職等の理由により権利を喪失した者につきましては、記載しておりません。
４．2020年８月20日開催の臨時取締役会決議により2020年８月29日付で普通株式１株につき20株の株式分割を行っておりますが、上記新株予約権の「割当株数」及び「価格（単価）」は当該株式分割前の「割当株数」及び「価格（単価）」を記載しております。
新株予約権②
|
取得者の氏名又は名称 |
取得者の住所 |
取得者の職業及び事業の内容等 |
割当株数 （株） |
価格 （単価） （円） |
取得者と提出会社との関係 |
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河端 孝治
|
東京都目黒区 |
会社役員 |
200 |
3,000,000 (15,000) |
特別利害関係者等(大株主上位10名、当社取締役) |
|
戸谷 隆宏
|
千葉県船橋市 |
会社役員 |
200 |
3,000,000 (15,000) |
特別利害関係者等(大株主上位10名、当社取締役) |
|
上村 敬吾
|
東京都目黒区 |
会社員 |
100 |
1,500,000 (15,000) |
当社の従業員 |
|
畑本 尚孝
|
神奈川県横浜市栄区 |
会社員 |
100 |
1,500,000 (15,000) |
当社の従業員 |
|
山下 美代子
|
東京都品川区 |
会社員 |
100 |
1,500,000 (15,000) |
当社の従業員 |
（注）2020年８月20日開催の臨時取締役会決議により2020年８月29日付で普通株式１株につき20株の株式分割を行っておりますが、上記新株予約権の「割当株数」及び「価格（単価）」は当該株式分割前の「割当株数」及び「価格（単価）」を記載しております。
該当事項はありません。
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氏名又は名称 |
住所 |
所有株式数（株） |
株式（自己株式を除く。）の総数に対する所有株式数の割合 （％） |
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プレミアマネジメント株式会社 ※１、５ |
東京都港区六本木六丁目15番１号 |
3,978,000 |
49.51 |
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松浦 清 ※１、２ |
東京都港区 |
3,700,000 |
46.05 |
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松浦 和子 ※１、３ |
広島県広島市東区 |
180,000 |
2.24 |
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越智 恵美 ※１ |
東京都渋谷区 |
120,000 |
1.49 |
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プレミアアンチエイジング従業員持株会 ※１ |
東京都港区虎ノ門一丁目23番１号 |
18,000 |
0.22 |
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外園 明美 ※６ |
神奈川県横浜市西区 |
12,000 (12,000) |
0.15 (0.15) |
|
河端 孝治 ※１、４ |
東京都目黒区 |
6,000 (4,000) |
0.07 (0.05) |
|
戸谷 隆宏 ※１、４ |
千葉県船橋市 |
6,000 (4,000) |
0.07 (0.05) |
|
石田 美佳穂 ※６ |
東京都足立区 |
4,000 (4,000) |
0.05 (0.05) |
|
小林 佑季 ※６ |
東京都渋谷区 |
2,000 (2,000) |
0.02 (0.02) |
|
上村 敬吾 ※６ |
東京都目黒区 |
2,000 (2,000) |
0.02 (0.02) |
|
畑本 尚孝 ※６ |
神奈川県横浜市栄区 |
2,000 (2,000) |
0.02 (0.02) |
|
山下 美代子 ※６ |
東京都品川区 |
2,000 (2,000) |
0.02 (0.02) |
|
山川 由紀 ※６ |
東京都調布市 |
1,000 (1,000) |
0.01 (0.01) |
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都市 亜矢 ※６ |
東京都世田谷区 |
1,000 (1,000) |
0.01 (0.01) |
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計 |
－ |
8,034,000 (34,000) |
100.00 (0.42) |
（注）１．「氏名又は名称」欄の※の番号は、次のとおり株主の属性を示します。
※１ 特別利害関係者等（大株主上位10名）
※２ 特別利害関係者等（当社代表取締役社長CEO）
※３ 特別利害関係者等（当社代表取締役社長CEOの二親等内の血族）
※４ 特別利害関係者等（当社取締役)
※５ 特別利害関係者等（役員等により総株主等の議決権の過半数が所有されている会社）
※６ 当社の従業員
２．株式（自己株式を除く。）の総数に対する所有株式数の割合は、小数点以下第３位を四捨五入しております。
３．( )内は、新株予約権による潜在株式数及びその割合であり、内数であります。