| 
 移動 年月日  | 
 移動前所有者の氏名又は名称  | 
 移動前所有者の住所  | 
 移動前所有者の提出会社との関係等  | 
 移動後所有者の氏名又は名称  | 
 移動後所有者の住所  | 
 移動後所有者の提出会社との関係等  | 
 移動株数(株)  | 
 価格 (単価) (円)  | 
 移動理由  | 
| 
 2017年 11月15日  | 
 名南M&A社員持株会理事長矢野好臣  | 
 名古屋市中村区一丁目1番1号JPタワー名古屋  | 
 特別利害関係者等(大株主上位10名)  | 
 篠田 康人  | 
 岐阜県 羽島市  | 
 特別利害関係者等(当社の代表取締役社長)  | 
 1  | 
 4,200 (4,200) (注)4  | 
 従業員の退職により社員持株会割当の株式所有者がいなくなったため、当社の代表取締役社長が取得したもの  | 
| 
 2018年 9月20日  | 
 高村 徳康  | 
 名古屋市 千種区  | 
 当社の元社外取締役  | 
 森 鋭一  | 
 愛知県 春日井市  | 
 特別利害関係者等(当社の社外取締役)  | 
 5  | 
 27,325 (5,465) (注)4  | 
 所有者の事情による  | 
(注)1.当社は、名古屋証券取引所セントレックスへ上場を予定しておりますが、株式会社名古屋証券取引所(以下「同取引所」という。)が定める上場前の公募又は売出し等に関する規則(以下「上場前公募等規則」という。)第23条及び上場前の公募又は売出し等に関する規則の取扱い(以下「上場前公募等規則の取扱い」という。)第19条の規定に基づき、特別利害関係者等が、上場申請日の直前事業年度の末日から起算して2年前の日(2016年10月1日)から上場日の前日までの期間において、当社の発行する株式又は新株予約権の譲受け又は譲渡(上場前の公募等を除き、新株予約権の行使を含む。以下「株式等の移動」という。)を行っている場合には、当該株式等の移動の状況を同取引所が定める有価証券上場規程に関する取扱い要領2(1)に規定する「上場申請のための有価証券報告書(Ⅰの部)」に記載することとされております。
2.当社は、同取引所が定める上場前公募等規則第24条、上場前公募等規則の取扱い第20条の規定に基づき、上場日から5年間、上記株式等の移動の状況に係る記載内容についての記録を保存することとし、幹事取引参加者は、当社が当該記録を把握し、かつ、保存するための事務組織を適切に整備している状況にあることを確認することとされております。また、当社は、当該記録につき、同取引所が必要に応じて行う提出請求に応じなければならないとされております。同取引所は、当社が当該提出請求に応じない場合は、当社の名称及び当該提出請求に応じない状況にある旨を公表することができるとされております。また、同取引所は、当該提出請求により提出された記録を検討した結果、上記株式等の移動の状況に係る記載内容が明らかに正確でなかったと認められる場合には、当社及び幹事取引参加者の名称並びに当該記載内容が正確でなかったと認められる旨を公表することができるとされております。
3.特別利害関係者等の範囲は次のとおりであります。
(1)当社の特別利害関係者……役員、その配偶者及び二親等内の血族(以下「役員等」という。)、役員等により総株主の議決権の過半数が所有されている会社並びに関係会社及びその役員
(2)当社の大株主上位10名
(3)当社の人的関係会社及び資本的関係会社並びにこれらの役員
(4)金融商品取引業者等(金融商品取引法第28条第8項に規定する有価証券関連業を行う者に限る。)及びその役員並びに金融商品取引業者の人的関係会社及び資本的関係会社
4.移動価格は、簿価純資産価額方式により決定した価格であります。
5.2019年7月12日開催の取締役会決議により、2019年8月8日付で普通株式1株につき50株の割合で株式分割を行っておりますが、上記移動株数及び価格(単価)は株式分割前の割当株数及び価格で記載しております。
| 
 項目  | 
 株式  | 
| 
 発行年月日  | 
 2017年7月1日  | 
| 
 種類  | 
 普通株式  | 
| 
 発行数  | 
 1,321株  | 
| 
 発行価格  | 
 4,200円 (注)2  | 
| 
 資本組入額  | 
 2,100円  | 
| 
 発行価額の総額  | 
 5,548,200円  | 
| 
 資本組入額の総額  | 
 2,774,100円  | 
| 
 発行方法  | 
 有償第三者割当  | 
| 
 保有期間等に関する確約  | 
 ―  | 
(注)1.第三者割当等による株式等の発行の制限に関し、株式会社名古屋証券取引所(以下「同取引所」という。)の定める規則等並びにその期間については以下のとおりであります。
(1)同取引所の定める上場前の公募又は売出し等に関する規則第25条の規定において、新規上場申請者が、上場申請日の直前事業年度の末日から起算して1年前より後において、第三者割当等による募集株式の割当を行っている場合(上場前の公募等による場合を除く。)には、当該新規上場申請者は、割当てを受けた者との間で、書面により募集株式の継続所有、譲渡時及び同取引所からの当該所有状況に係る照会時の同取引所への報告並びに当該書面及び報告内容の公衆縦覧その他の同取引所が必要と認める事項について確約を行うものとし、当該書面を同取引所が定めるところにより提出するものとされております。
(2)新規上場申請者が、前項の規定に基づく書面の提出を行わないときは、同取引所は上場申請の不受理又は受理の取消しの措置をとるものとしております。
(3)当社の場合、上場申請日の直前事業年度の末日は、2018年9月30日であります。
2.安定株主及び業務提携先との関係強化を目的としたもので、発行価格は、純資産方式に基づき算出した価格
を総合的に勘案して、決定しております。
3.2019年7月12日開催の取締役会決議により、2019年8月8日付で普通株式1株につき50株の割合で株式分割を行っておりますが、上記発行数、発行価格及び資本組入額は株式分割前の割当株数及び価格で記載しております。
株式
| 
 取得者の氏名又は名称  | 
 取得者の住所  | 
 取得者の職業及び事業の内容等  | 
 割当株数 (株)  | 
 価格 (単価) (円)  | 
 取得者と提出会社との関係  | 
| 
 名南M&A社員持株会 理事長 矢野好臣 
  | 
 名古屋市中村区名駅一丁目1番1号JPタワー名古屋  | 
 当社の社員持株会  | 
 108  | 
 453,600 (4,200)  | 
 特別利害関係者等(大株主上位10名)(注)2  | 
| 
 株式会社十六銀行 取締役頭取 村瀬幸雄 資本金 36,839百万円  | 
 岐阜県岐阜市神田町八丁目26番地  | 
 銀行業  | 
 100  | 
 420,000 (4,200)  | 
 特別利害関係者等(大株主上位10名)(注)2  | 
| 
 株式会社大垣共立銀行 取締役頭取 土屋嶢 資本金 46,773百万円  | 
 岐阜県大垣市郭町三丁目98番地  | 
 銀行業  | 
 100  | 
 420,000 (4,200)  | 
 特別利害関係者等(大株主上位10名)(注)2  | 
| 
 岐阜信用金庫 理事長 住田裕綱 出資金 21,519百万円  | 
 岐阜県岐阜市神田町六丁目11番地  | 
 銀行業  | 
 100  | 
 420,000 (4,200)  | 
 特別利害関係者等(大株主上位10名)(注)2  | 
| 
 株式会社百五銀行 取締役頭取 伊藤歳恭 資本金 20,000百万円  | 
 三重県津市岩田21番27号  | 
 銀行業  | 
 100  | 
 420,000 (4,200)  | 
 特別利害関係者等(大株主上位10名)(注)2  | 
| 
 株式会社三重銀行 取締役頭取 渡辺三憲 資本金 15,295百万円  | 
 三重県四日市市西新地7番8号  | 
 銀行業  | 
 100  | 
 420,000 (4,200)  | 
 特別利害関係者等(大株主上位10名)(注)2  | 
| 
 株式会社第三銀行 取締役頭取 岩間弘 資本金 37,461百万円  | 
 三重県松阪市京町510番地  | 
 銀行業  | 
 100  | 
 420,000 (4,200)  | 
 特別利害関係者等(大株主上位10名)(注)2  | 
| 
 株式会社名古屋銀行 取締役頭取 藤原一朗 資本金 25,090百万円  | 
 名古屋市中区錦三丁目19番17号  | 
 銀行業  | 
 100  | 
 420,000 (4,200)  | 
 特別利害関係者等(大株主上位10名) (注)2  | 
| 
 株式会社愛知銀行 取締役頭取 矢澤勝幸 資本金 18,000百万円  | 
 名古屋市中区栄三丁目14番12号  | 
 銀行業  | 
 100  | 
 420,000 (4,200)  | 
 特別利害関係者等(大株主上位10名) (注)2  | 
| 
 岡崎信用金庫 理事長 大河原誠 出資金 3,203百万円  | 
 愛知県岡崎市菅生町字元菅41番地  | 
 銀行業  | 
 100  | 
 420,000 (4,200)  | 
 特別利害関係者等(大株主上位10名)(注)2  | 
| 
 株式会社北陸銀行 取締役頭取 庵栄伸 資本金 140,409百万円  | 
 富山県富山市堤町通り一丁目2番26号  | 
 銀行業  | 
 100  | 
 420,000 (4,200)  | 
 特別利害関係者等(大株主上位10名)(注)2  | 
| 
 オリックス株式会社 代表執行役 井上亮 資本金 220,524百万円  | 
 東京都港区浜松町二丁目4番1号  | 
 金融業  | 
 100  | 
 420,000 (4,200)  | 
 特別利害関係者等(大株主上位10名)(注)2  | 
| 
 
 篠田 康人 
  | 
 岐阜県羽島市  | 
 会社役員  | 
 44  | 
 184,800 (4,200)  | 
 特別利害関係者等 (当社の代表取締役社長)  | 
| 
 
 青木 将人 
  | 
 名古屋市東区  | 
 会社役員  | 
 22  | 
 92,400 (4,200)  | 
 特別利害関係者等 (当社の取締役)  | 
| 
 
 櫻田 貴志 
  | 
 名古屋市中区  | 
 会社役員  | 
 22  | 
 92,400 (4,200)  | 
 特別利害関係者等 (当社の取締役)  | 
| 
 取得者の氏名又は名称  | 
 取得者の住所  | 
 取得者の職業及び事業の内容等  | 
 割当株数 (株)  | 
 価格 (単価) (円)  | 
 取得者と提出会社との関係  | 
| 
 
 南川 剛廣 
  | 
 愛知県江南市  | 
 会社役員  | 
 10  | 
 42,000 (4,200)  | 
 特別利害関係者等 (当社の監査役)  | 
| 
 
 高村 徳康 
  | 
 名古屋市千種区  | 
 会社役員  | 
 5  | 
 21,000 (4,200)  | 
 特別利害関係者等 (当社の取締役)  | 
| 
 
 若山 哲史 
  | 
 名古屋市昭和区  | 
 会社役員  | 
 5  | 
 21,000 (4,200)  | 
 特別利害関係者等 (当社の監査役)  | 
| 
 
 大倉 淳 
  | 
 名古屋市東区  | 
 会社役員  | 
 5  | 
 21,000 (4,200)  | 
 特別利害関係者等 (当社の監査役)  | 
(注)1 2019年7月12日開催の取締役会決議により、2019年8月8日付で普通株式1株につき50株の割合で株式分割を
行っておりますが、上記割当株数及び価格(単価)は株式分割前の割当株数及び価格で記載しております。
2 当該第三者割当増資により、特別利害関係者等(大株主上位10名)となりました。
3 高村徳康氏は2018年5月16日付で退任しております。
「第1 特別利害関係者等の株式等の移動状況」に記載のとおりであります。
| 
 氏名又は名称  | 
 住所  | 
 所有株式数(株)  | 
 株式(自己株式を除く。)の総数に対する所有株式数の割合 (%)  | 
| 
 株式会社名南経営コンサルティング (注)1、5  | 
 名古屋市中村区名駅一丁目1番1号JPタワー名古屋  | 
 1,248,800  | 
 94.98  | 
| 
 名南M&A社員持株会(注)5  | 
 名古屋市中村区名駅一丁目1番1号JPタワー名古屋  | 
 5,350  | 
 0.41  | 
| 
 株式会社十六銀行(注)5  | 
 岐阜県岐阜市神田町八丁目26番地  | 
 5,000  | 
 0.38  | 
| 
 株式会社大垣共立銀行(注)5  | 
 岐阜県大垣市郭町三丁目98番地  | 
 5,000  | 
 0.38  | 
| 
 岐阜信用金庫(注)5  | 
 岐阜県岐阜市神田町六丁目11番地  | 
 5,000  | 
 0.38  | 
| 
 株式会社百五銀行(注)5  | 
 三重県津市岩田21番27号  | 
 5,000  | 
 0.38  | 
| 
 株式会社三重銀行(注)5  | 
 三重県四日市市西新地7番8号  | 
 5,000  | 
 0.38  | 
| 
 株式会社第三銀行(注)5  | 
 三重県松阪市京町510番地  | 
 5,000  | 
 0.38  | 
| 
 株式会社名古屋銀行(注)5  | 
 名古屋市中区錦三丁目19番17号  | 
 5,000  | 
 0.38  | 
| 
 株式会社愛知銀行(注)5  | 
 名古屋市中区栄三丁目14番12号  | 
 5,000  | 
 0.38  | 
| 
 岡崎信用金庫(注)5  | 
 愛知県岡崎市菅生町字元菅41番地  | 
 5,000  | 
 0.38  | 
| 
 株式会社北陸銀行(注)5  | 
 富山県富山市堤町通り一丁目2番26号  | 
 5,000  | 
 0.38  | 
| 
 オリックス株式会社(注)5  | 
 東京都港区浜松町二丁目4番1号  | 
 5,000  | 
 0.38  | 
| 
 篠田 康人(注)2  | 
 岐阜県羽島市  | 
 2,250  | 
 0.17  | 
| 
 青木 将人(注)3  | 
 名古屋市東区  | 
 1,100  | 
 0.08  | 
| 
 櫻田 貴志(注)3  | 
 名古屋市中区  | 
 1,100  | 
 0.08  | 
| 
 南川 剛廣(注)4  | 
 愛知県江南市  | 
 500  | 
 0.04  | 
| 
 森 鋭一(注)3  | 
 愛知県春日井市  | 
 250  | 
 0.02  | 
| 
 若山 哲史(注)4  | 
 名古屋市昭和区  | 
 250  | 
 0.02  | 
| 
 大倉 淳(注)4  | 
 名古屋市東区  | 
 250  | 
 0.02  | 
| 
 計  | 
 -  | 
 1,314,850  | 
 100.00  | 
(注)1.特別利害関係者等(当社の親会社)
2.特別利害関係者等(当社の代表取締役社長)
3.特別利害関係者等(当社の取締役)
4.特別利害関係者等(当社の監査役)
5.特別利害関係者等(大株主上位10名)
6.株式(自己株式を除く。)の総数に対する所有株式数の割合は、小数点以下第3位を四捨五入しております。