第四部【株式公開情報】

第１【特別利害関係者等の株式等の移動状況】


移動年月日	移動前所有者の氏名又は名称	移動前所有者の住所	移動前所有者の提出会社との関係等	移動後所有者の氏名又は名称	移動後所有者の住所	移動後所有者の提出会社との関係等	移動株数（株）	価格（単価）（円）	移動理由
平成26年 11月27日	三浦　次郎	東京都江東区	特別利害関係者等（大株主上位10名）	別宮　圭一	東京都江東区	特別利害関係者等（当社の代表取締役社長、大株主上位10名）	500	10,000,000 (20,000) （注）５	役員退任による譲渡
平成26年 11月27日	三浦　次郎	東京都江東区	特別利害関係者等（大株主上位10名）	藤澤　卓	東京都港区	特別利害関係者等（当社の取締役、大株主上位10名）	200	4,000,000 (20,000) （注）５	役員退任による譲渡
平成27年１月16日	ＮＶＣＣ６号投資事業有限責任組合　無限責任組合員日本ベンチャーキャピタル株式会社代表取締役社長　奥原主一	東京都千代田区丸の内2-4-1	特別利害関係者等（大株主上位10名）	別宮　均	千葉県千葉市中央区	特別利害関係者等（当社の代表取締役社長の二親等内の血族）（注）４	100	2,000,000 (20,000) （注）５	ファンド満期到来による譲渡
平成27年１月16日	ＮＶＣＣ６号投資事業有限責任組合　無限責任組合員日本ベンチャーキャピタル株式会社代表取締役社長　奥原主一	東京都千代田区丸の内2-4-1	特別利害関係者等（大株主上位10名）	別宮　由香	千葉県千葉市中央区	特別利害関係者等（当社の代表取締役社長の二親等内の血族）	50	1,000,000 (20,000) （注）５	ファンド満期到来による譲渡
平成27年１月16日	ＮＶＣＣ６号投資事業有限責任組合　無限責任組合員日本ベンチャーキャピタル株式会社代表取締役社長　奥原主一	東京都千代田区丸の内2-4-1	特別利害関係者等（大株主上位10名）	別宮　琴枝	東京都大田区	―	75	1,500,000 (20,000) （注）５	ファンド満期到来による譲渡
平成27年１月16日	ＮＶＣＣ６号投資事業有限責任組合　無限責任組合員日本ベンチャーキャピタル株式会社代表取締役社長　奥原主一	東京都千代田区丸の内2-4-1	特別利害関係者等（大株主上位10名）	別宮　聡太郎	東京都大田区	―	75	1,500,000 (20,000) （注）５	ファンド満期到来による譲渡
平成27年１月16日	ＮＶＣＣ６号投資事業有限責任組合　無限責任組合員日本ベンチャーキャピタル株式会社代表取締役社長　奥原主一	東京都千代田区丸の内2-4-1	特別利害関係者等（大株主上位10名）	別宮　春枝	東京都大田区	―	15	300,000 (20,000) （注）５	ファンド満期到来による譲渡


移動年月日	移動前所有者の氏名又は名称	移動前所有者の住所	移動前所有者の提出会社との関係等	移動後所有者の氏名又は名称	移動後所有者の住所	移動後所有者の提出会社との関係等	移動株数（株）	価格（単価）（円）	移動理由
平成27年１月16日	ＮＶＣＣ６号投資事業有限責任組合　無限責任組合員日本ベンチャーキャピタル株式会社代表取締役社長　奥原主一	東京都千代田区丸の内2-4-1	特別利害関係者等（大株主上位10名）	別宮　裕	東京都大田区	―	10	200,000 (20,000) （注）５	ファンド満期到来による譲渡
平成27年１月16日	ＮＶＣＣ６号投資事業有限責任組合　無限責任組合員日本ベンチャーキャピタル株式会社代表取締役社長　奥原主一	東京都千代田区丸の内2-4-1	特別利害関係者等（大株主上位10名）	金子　久雄	東京都世田谷区	―	50	1,000,000 (20,000) （注）５	ファンド満期到来による譲渡
平成27年１月16日	ＮＶＣＣ６号投資事業有限責任組合　無限責任組合員日本ベンチャーキャピタル株式会社代表取締役社長　奥原主一	東京都千代田区丸の内2-4-1	特別利害関係者等（大株主上位10名）	金子　充宏	愛知県名古屋市千種区	―	25	500,000 (20,000) （注）５	ファンド満期到来による譲渡
平成27年１月30日	ＮＶＣＣ６号投資事業有限責任組合　無限責任組合員日本ベンチャーキャピタル株式会社代表取締役社長　奥原主一	東京都千代田区丸の内2-4-1	特別利害関係者等（大株主上位10名）	別宮　圭一	東京都江東区	特別利害関係者等（当社の代表取締役社長、大株主上位10名）	100	2,000,000 (20,000) （注）５	ファンド満期到来による譲渡
平成27年５月29日	投資事業組合オリックス10号　業務執行組合員　オリックス・キャピタル株式会社代表取締役鳥井雅之	東京都港区浜松町2-4-1	特別利害関係者等（大株主上位10名）	インターネットインフィニティー従業員持株会理事長中島　光聡	東京都中央区築地5-6-10	当社従業員持株会（注）４	110	4,173,840 (37,944) （注）５	ファンド満期到来による譲渡
平成27年５月29日	投資事業組合オリックス10号　業務執行組合員　オリックス・キャピタル株式会社代表取締役鳥井雅之	東京都港区浜松町2-4-1	特別利害関係者等（大株主上位10名）	中尾　洋平	東京都世田谷区	当社従業員	30	1,138,320 (37,944) （注）５	ファンド満期到来による譲渡


移動年月日	移動前所有者の氏名又は名称	移動前所有者の住所	移動前所有者の提出会社との関係等	移動後所有者の氏名又は名称	移動後所有者の住所	移動後所有者の提出会社との関係等	移動株数（株）	価格（単価）（円）	移動理由
平成27年５月29日	投資事業組合オリックス10号　業務執行組合員　オリックス・キャピタル株式会社代表取締役鳥井雅之	東京都港区浜松町2-4-1	特別利害関係者等（大株主上位10名）	星野　健治	東京都西東京市	当社従業員	30	1,138,320 (37,944) （注）５	ファンド満期到来による譲渡
平成27年５月29日	投資事業組合オリックス10号　業務執行組合員　オリックス・キャピタル株式会社代表取締役鳥井雅之	東京都港区浜松町2-4-1	特別利害関係者等（大株主上位10名）	上野　泰彦	神奈川県横浜市青葉区	当社従業員	30	1,138,320 (37,944) （注）５	ファンド満期到来による譲渡
平成27年６月26日	ジャフコＶ２共有投資事業有限責任組合無限責任組合員　株式会社ジャフコ代表取締役豊貴伸一	東京都千代田区大手町1-5-1	特別利害関係者等（大株主上位10名）	大同生命保険株式会社代表取締役社長　工藤稔	大阪府大阪市西区江戸堀1-2-1	取引先（注）４	264	36,432,000 (138,000) （注）６	取引関係の強化
平成27年６月26日	ジャフコＶ２-Ｗ共有投資事業有限責任組合無限責任組合員　株式会社ジャフコ代表取締役豊貴伸一	東京都千代田区大手町1-5-1	―	大同生命保険株式会社代表取締役社長　工藤稔	大阪府大阪市西区江戸堀1-2-1	取引先（注）４	26	3,588,000 (138,000) （注）６	取引関係の強化
平成27年６月26日	ジャフコＶ２-Ｒ共有投資事業有限責任組合無限責任組合員　株式会社ジャフコ代表取締役豊貴伸一	東京都千代田区大手町1-5-1	―	大同生命保険株式会社代表取締役社長　工藤稔	大阪府大阪市西区江戸堀1-2-1	取引先（注）４	10	1,380,000 (138,000) （注）６	取引関係の強化
平成27年６月26日	三浦　次郎	千葉県習志野市	特別利害関係者等（大株主上位10名）	大同生命保険株式会社代表取締役社長　工藤稔	大阪府大阪市西区江戸堀1-2-1	取引先（注）４	200	27,600,000 (138,000) （注）６	取引関係の強化
平成27年７月31日	三浦　次郎	千葉県習志野市	特別利害関係者等（大株主上位10名）	株式会社日本ケアサプライ代表取締役社長　金子博臣	東京都港区芝大門1-1-30	取引先（注）４	156	21,528,000 (138,000) （注）６	取引関係の強化


移動年月日	移動前所有者の氏名又は名称	移動前所有者の住所	移動前所有者の提出会社との関係等	移動後所有者の氏名又は名称	移動後所有者の住所	移動後所有者の提出会社との関係等	移動株数（株）	価格（単価）（円）	移動理由
平成27年 12月18日	三浦　次郎	千葉県習志野市	特別利害関係者等（大株主上位10名）	みずほ成長支援投資事業有限責任組合無限責任組合員　みずほキャピタル株式会社代表取締役社長　川端雅一	東京都千代田区内幸町1-2-1	― （注）４	124	17,112,000 (138,000) （注）６	所有者の事情による譲渡
平成27年 12月18日	三浦　泰昌	兵庫県神戸市須磨区	―	みずほ成長支援投資事業有限責任組合無限責任組合員　みずほキャピタル株式会社代表取締役社長　川端雅一	東京都千代田区内幸町1-2-1	― （注）４	19	2,622,000 (138,000) （注）６	所有者の事情による譲渡
平成27年 12月18日	奥井　ひとみ	大阪府東大阪市	―	みずほ成長支援投資事業有限責任組合無限責任組合員　みずほキャピタル株式会社代表取締役社長　川端雅一	東京都千代田区内幸町1-2-1	― （注）４	16	2,208,000 (138,000) （注）６	所有者の事情による譲渡
平成27年 12月18日	貝谷　肇	兵庫県神戸市長田区	―	みずほ成長支援投資事業有限責任組合無限責任組合員　みずほキャピタル株式会社代表取締役社長　川端雅一	東京都千代田区内幸町1-2-1	― （注）４	10	1,380,000 (138,000) （注）６	所有者の事情による譲渡
平成27年 12月18日	安達　聖子	大阪府寝屋川市	―	みずほ成長支援投資事業有限責任組合無限責任組合員　みずほキャピタル株式会社代表取締役社長　川端雅一	東京都千代田区内幸町1-2-1	― （注）４	10	1,380,000 (138,000) （注）６	所有者の事情による譲渡
平成27年 12月18日	鈴木　誠	東京都江東区	―	みずほ成長支援投資事業有限責任組合無限責任組合員　みずほキャピタル株式会社代表取締役社長　川端雅一	東京都千代田区内幸町1-2-1	― （注）４	10	1,380,000 (138,000) （注）６	所有者の事情による譲渡


移動年月日	移動前所有者の氏名又は名称	移動前所有者の住所	移動前所有者の提出会社との関係等	移動後所有者の氏名又は名称	移動後所有者の住所	移動後所有者の提出会社との関係等	移動株数（株）	価格（単価）（円）	移動理由
平成27年 12月28日	山田　知輝	東京都江東区	特別利害関係者等（大株主上位10名、当社従業員）	キユーピー株式会社代表取締役社長三宅　峰三郎	東京都渋谷区渋谷1-4-13	取引先（注）４	80	11,600,000 (145,000) （注）６	取引関係の強化
平成27年 12月28日	山田　千恵子	東京都江東区	―	キユーピー株式会社代表取締役社長三宅　峰三郎	東京都渋谷区渋谷1-4-13	取引先（注）４	150	21,750,000 (145,000) （注）６	取引関係の強化
平成27年 12月28日	雲林院　貴志子	兵庫県宝塚市	―	キユーピー株式会社代表取締役社長三宅　峰三郎	東京都渋谷区渋谷1-4-13	取引先（注）４	10	1,450,000 (145,000) （注）６	取引関係の強化
平成27年 12月28日	瀧澤　宏之	大阪府大阪市北区	―	キユーピー株式会社代表取締役社長三宅　峰三郎	東京都渋谷区渋谷1-4-13	取引先（注）４	10	1,450,000 (145,000) （注）６	取引関係の強化
平成27年 12月28日	棟田　和也	福岡県福岡市東区	―	キユーピー株式会社代表取締役社長三宅　峰三郎	東京都渋谷区渋谷1-4-13	取引先（注）４	10	1,450,000 (145,000) （注）６	取引関係の強化
平成27年 12月28日	吹田　千佳子	兵庫県西宮市	―	キユーピー株式会社代表取締役社長三宅　峰三郎	東京都渋谷区渋谷1-4-13	取引先（注）４	10	1,450,000 (145,000) （注）６	取引関係の強化
平成27年 12月28日	田淵　淳	兵庫県西宮市	―	キユーピー株式会社代表取締役社長三宅　峰三郎	東京都渋谷区渋谷1-4-13	取引先（注）４	30	4,350,000 (145,000) （注）６	取引関係の強化
平成28年 10月31日	株式会社新生銀行代表取締役社長工藤　英之	東京都中央区日本橋室町2-4-3	取引先	インターネットインフィニティー従業員持株会理事長中島　光聡	東京都中央区築地5-6-10	特別利害関係者等（当社従業員持株会、大株主上位10名）	50	7,250,000 (145,000) （注）６	所有者の事情による譲渡
平成28年 11月24日	―	―	―	株式会社新生銀行代表取締役社長工藤　英之	東京都中央区日本橋室町2-4-3	取引先（注）４	250	25,000,000 (100,000) （注）７	新株予約権の権利行使

　（注）１．当社は、東京証券取引所マザーズへの上場を予定しておりますが、株式会社東京証券取引所（以下「同取引所」という。）が定める有価証券上場規程施行規則（以下「同施行規則」という。）第253条の規定に基づき、特別利害関係者等(従業員持株会を除く。以下１において同じ)が、新規上場申請日の直前事業年度の末日から起算して２年前の日(平成26年４月１日)から上場日の前日までの期間において、当社の発行する株式又は新株予約権の譲受け又は譲渡(上場前の公募等を除き、新株予約権の行使を含む。以下「株式等の移動」という。)を行っている場合には、当該株式等の移動の状況を同施行規則第219条第１項第２号に規定する「新規上場申請のための有価証券報告書(Ⅰの部)」に記載することとされております。

２．当社は、同施行規則第254条の規定に基づき、上場日から５年間、上記株式等の移動状況に係る記載内容についての記録を保存することとし、幹事取引参加者は、当社が当該記録を把握し、かつ、保存するための事務組織を適切に整備している状況にあることを確認することとされております。

また、当社は、当該記録につき、同取引所が必要に応じて行う提出請求に応じなければならないとされております。同取引所は、当社が当該提出請求に応じない場合は、当社の名称及び当該提出請求に応じない状況にある旨を公表することができるとされております。また、同取引所は、当該提出請求により提出された記録を検討した結果、上記株式等の移動の状況に係る記載内容が明らかに正確でなかったと認められる場合には、当社及び幹事取引参加者の名称並びに当該記載内容が正確でなかったと認められる旨を公表することができるとされております。

３．特別利害関係者等の範囲は次のとおりであります。

(1）当社の特別利害関係者………役員、その配偶者及び二親等内の血族（以下「役員等」という。）、役員等により総株主の議決権の過半数が所有されている会社並びに関係会社及びその役員

(2）当社の大株主上位10名

(3）当社の人的関係会社及び資本的関係会社並びにこれらの役員

(4）金融商品取引業者等（金融商品取引法第28条第８項に規定する有価証券関連業を行う者に限る）並びにその役員、人的関係会社及び資本的関係会社

４．当該株式移動により、特別利害関係者等（大株主上位10位）に該当することとなっております。

５．移動価格は、簿価純資産方式による価格を参考として、当事者間で協議の上決定した価格であります。

６．移動価格は、ディスカウンテッド・キャッシュ・フロー法により算出した価格を参考として、当事者間で協議の上決定した価格であります。

７．移動価格は、新株予約権の行使条件による価格であります。

８．当社は、平成28年10月31日開催の取締役会決議により、平成28年11月28日付で普通株式１株につき200株の株式分割を行っております。上記「移動株数」及び「価格（単価）」は、当該株式分割前の内容を記載しております。

第２【第三者割当等の概況】

１【第三者割当等による株式等の発行の内容】


項目	新株予約権付社債	新株予約権
発行年月日	平成26年５月13日	平成28年３月18日
種類	第１回無担保転換社債型新株予約権付社債（少人数私募）	第３回新株予約権（ストック・オプション）
発行数	普通株式　　　300株	普通株式　　　800株
発行価格	100,000円（注）３	145,000円（注）３
資本組入額	50,000円	72,500円
発行価額の総額	30,000,000円	116,000,000円
資本組入額の総額	15,000,000円	58,000,000円
発行方法	平成26年５月８日開催の臨時株主総会において、会社法第236条、第238条及び第239条の規定に基づく無担保転換社債型新株予約権付社債の発行に関する決議を行っております。	平成28年３月17日開催の臨時株主総会において、会社法第236条、第238条及び第239条の規定に基づく新株予約権の付与（ストック・オプション）に関する決議を行っております。
保有期間等に関する確約	―	（注）２．

（注）１．第三者割当等による株式等の発行の制限に関し、株式会社東京証券取引所（以下「同取引所」という。）の定める規則等並びにその期間については、以下のとおりであります。

(1) 同取引所の定める有価証券上場規程施行規則（以下「同施行規則」という。）第257条の規定において、新規上場申請者が、新規上場申請日の直前事業年度の末日から起算して１年前より後において、第三者割当等による募集新株予約権（会社法第238条第１項に規定する募集新株予約権をいい、同施行規則第259条に規定する新株予約権を除く。）の割当を行っている場合には、当該新規上場申請者は、割当を受けた者との間で、書面により募集新株予約権の継続所有、譲渡時及び同取引所からの当該所有状況に係る照会時の同取引所への報告並びに当該書面及び報告内容の公衆縦覧その他同取引所が必要と認める事項について確約を行うものとし、当該書面を同取引所が定めるところにより提出するものとされております。

(2) 同取引所の定める同施行規則第259条の規定において、新規上場申請者が、新規上場申請日の直前事業年度の末日から起算して１年前より後において、役員又は従業員等に報酬として新株予約権の割当を行っている場合には、当該新規上場申請者は、割当を受けた役員又は従業員等との間で、書面により報酬として割当を受けた新株予約権の継続所有、譲渡時及び同取引所からの当該所有状況に係る照会時の同取引所への報告その他同取引所が必要と認める事項について確約を行うものとし、当該書面を同取引所が定めるところにより提出するものとされております。

(3) 新規上場申請者が、前２項の規定に基づく書面の提出等を行わないときは、同取引所は新規上場申請の不受理又は受理の取消しの措置をとるものとしております。

(4) 当社の場合、新規上場申請日の直前事業年度の末日は、平成28年３月31日であります。

２．同取引所の定める同施行規則第259条第１項第１号の規定に基づき、当社は、割当を受けた役員又は従業員等との間で、報酬として割当を受けた新株予約権を、原則として、割当を受けた日から上場日の前日または新株予約権の行使を行う日のいずれか早い日まで所有する等の確約を行っております。

３．発行価額は、ＤＣＦ法(ディスカウンテッド・キャッシュ・フロー法)、修正純資産方式及び類似会社比準方式により算出した価格を総合的に勘案して、決定しております。

４．新株予約権の行使時の払込金額、行使期間、行使の条件及び譲渡に関する事項については、以下のとおりであります。


	新株予約権
行使時の払込金額	145,000円
行使期間	平成30年３月18日から平成38年３月17日まで
行使の条件及び譲渡に関する事項	「第二部　企業情報　第４　提出会社の状況　１　株式等の状況（2）新株予約権等の状況」に記載したとおりであります。

５．新株予約権付社債について、その利率、当該新株予約権の行使時の払込金額、行使期間、行使の条件及び譲渡に関する事項については、以下のとおりであります。


	新株予約権付社債
利率	年率　3.5％
行使時の払込金額	100,000円
行使期間	平成26年５月13日から平成31年５月12日まで
行使の条件及び譲渡に関する事項	「第二部　企業情報　第４　提出会社の状況　１　株式等の状況（2）新株予約権等の状況」に記載したとおりであります。

６．当社は、平成28年10月31日開催の取締役会決議により、平成28年11月28日付で普通株式１株につき200株の株式分割を行っておりますが、上記「発行数」、「発行価格」、「資本組入額」及び「行使時の払込金額」は、当該株式分割前の内容を記載しております。

２【取得者の概況】

平成26年５月８日開催の臨時株主総会決議に基づく無担保転換社債型新株予約権付社債の発行


株式会社新生銀行代表取締役社長工藤　英之資本金512,204百万円	東京都中央区日本橋室町二丁目４番３号	銀行業	300	30,000,000 （100,000）	取引銀行

取得者の氏名又は名称

取得者の住所

取得者の職業及び事業の内容等

割当株数

（株）

価格

（単価）

（円）

取得者と提出会社との関係

株式会社新生銀行

代表取締役社長

工藤　英之

資本金512,204百万円

東京都中央区日本橋室町二丁目４番３号

銀行業

300

30,000,000

（100,000）

取引銀行

（注）当社は、平成28年10月31日開催の取締役会決議により、平成28年11月28日付で普通株式１株につき200株の株式分割を行っておりますが、上記「割当株数」及び「価格（単価）」は、当該株式分割前の内容を記載しております。

平成28年３月17日開催の臨時株主総会決議に基づく新株予約権の発行


取得者の氏名又は名称	取得者の住所	取得者の職業及び事業の内容等	割当株数（株）	価格（単価）（円）	取得者と提出会社との関係
別宮　圭一	東京都中央区	会社役員	240	34,800,000 （145,000）	特別利害関係者等（当社の代表取締役社長）
藤澤　卓	東京都港区	会社役員	120	17,400,000 （145,000）	特別利害関係者等（当社の常務取締役）
星野　健治	東京都西東京市	会社役員	100	14,500,000 （145,000）	特別利害関係者等（当社の取締役）
山田　知輝	東京都江東区	会社員	80	11,600,000 （145,000）	当社の従業員
中尾　洋平	東京都世田谷区	会社員	65	9,425,000 （145,000）	当社の執行役員
上野　泰彦	神奈川県横浜市青葉区	会社員	40	5,800,000 （145,000）	当社の従業員
中島　光聡	東京都中野区	会社員	40	5,800,000 （145,000）	当社の従業員
吉澤　衣代	東京都渋谷区	会社員	40	5,800,000 （145,000）	当社の従業員
小椋　順平	埼玉県上尾市	会社員	25	3,625,000 （145,000）	当社の従業員
稲名　悠	東京都中央区	会社員	25	3,625,000 （145,000）	当社の従業員
佐藤　義弘	東京都大田区	会社員	25	3,625,000 （145,000）	当社の従業員

３【取得者の株式等の移動状況】

　「第１　特別利害関係者等の株式等の移動状況」に記載のとおりであります。

第３【株主の状況】


氏名又は名称	住所	所有株式数（株）	株式総数に対する所有株式数の割合（％）
別宮　圭一（注）１、２	東京都中央区	442,000 （48,000）	35.21 （3.82）
大同生命保険株式会社（注）２	大阪府大阪市西区江戸堀一丁目２番１号	100,000	7.97
株式会社デジタルガレージ（注）２	東京都渋谷区恵比寿南三丁目５番７号	98,200	7.82
藤澤　卓（注）２、３	東京都港区	86,000 （24,000）	6.85 （1.91）
山田　知輝（注）２、８	東京都江東区	80,000 （16,000）	6.37 （1.27）
キユーピー株式会社（注）２	東京都渋谷区一丁目４番13号	60,000	4.78
株式会社新生銀行（注）２	東京都中央区日本橋室町二丁目４番３号	50,000	3.98
みずほ成長支援投資事業有限責任組合（注）２	東京都千代田区内幸町一丁目２番１号	37,800	3.01
インターネットインフィニティー従業員持株会（注）２	東京都中央区築地五丁目６番10号	32,000	2.55
株式会社日本ケアサプライ（注）２	東京都港区芝大門一丁目１番30号	31,200	2.49
別宮　均（注）５	千葉県千葉市中央区	26,000	2.07
星野　健治（注）４	東京都西東京市	26,000 （20,000）	2.07 （1.59）
投資事業組合オリックス10号業務執行組合員　オリックス・キャピタル株式会社	東京都港区浜松町二丁目４番１号	20,000	1.59
中尾　洋平（注）７	東京都世田谷区	19,000 （13,000）	1.51 （1.04）
別宮　琴枝	東京都大田区	15,000	1.19
別宮　聡太郎	東京都大田区	15,000	1.19
金子　彰子	東京都世田谷区	14,000	1.12
上野　泰彦（注）８	神奈川県横浜市青葉区	14,000 （8,000）	1.12 （0.64）
山田　千恵子	東京都江東区	10,000	0.80
別宮　由香（注）５	千葉県千葉市中央区	10,000	0.80
中島　光聡（注）８	東京都中野区	8,000 （8,000）	0.64 （0.64）
吉澤　衣代（注）８	東京都渋谷区	8,000 （8,000）	0.64 （0.64）
福島　信男	埼玉県深谷市	6,000	0.48
藤澤　俊（注）６	東京都品川区	6,000	0.48
山田　実穂	東京都江東区	6,000	0.48
金子　充宏	愛知県名古屋市千種区	5,000	0.40
小椋　順平（注）８	埼玉県上尾市	5,000 （5,000）	0.40 （0.40）


氏名又は名称	住所	所有株式数（株）	株式総数に対する所有株式数の割合（％）
稲名　悠（注）８	東京都中央区	5,000 （5,000）	0.40 （0.40）
佐藤　義弘（注）８	東京都大田区	5,000 （5,000）	0.40 （0.40）
別宮　春枝	東京都大田区	3,000	0.24
岩井　淳行	東京都練馬区	2,000	0.16
清水　哲雄	埼玉県戸田市	2,000	0.16
別宮　裕	東京都大田区	2,000	0.16
山口　啓伸	東京都板橋区	2,000	0.16
株式会社エスアイアソシエイツ	東京都新宿区左門町４番地	2,000	0.16
株式会社プリカーサ	東京都新宿区西新宿四丁目11番７号	2,000	0.16
三浦　泰昌	兵庫県神戸市須磨区	200	0.02
計	－	1,255,400 （160,000）	100.00 （12.74）

（注）１．特別利害関係者等（当社の代表取締役社長）

２．特別利害関係者等（大株主上位10位）

３．特別利害関係者等（当社の常務取締役）

４．特別利害関係者等（当社の取締役）

５．特別利害関係者等（当社の代表取締役社長の二親等内の血族）

６．特別利害関係者等（当社の常務取締役の二親等内の血族）

７．当社の執行役員

８．当社の従業員

９．（　　）内は、新株予約権による潜在株式数及びその割合であり、内数であります。

10．株式総数に対する所有株式数の割合は、小数点以下第３位を四捨五入しております。