|
移動年月日 |
移動前所有者の氏名又は名称 |
移動前所有者の住所 |
移動前所有者の提出会社との関係等 |
移動後所有者の氏名又は名称 |
移動後所有者の住所 |
移動後所有者の提出会社との関係等 |
移動株数 （株） |
価格 （単価） （円） |
移動理由 |
|
平成28年 １月29日 |
北海道しんきん地域活性投資事業有限責任組合 無限責任組合員北海道ベンチャーキャピタル株式会社 代表取締役 三浦 淳一 |
北海道札幌市北区北七条西二丁目20 |
特別利害関係者等（大株主上位10名） |
株式会社テラスカイ 代表取締役 佐藤 秀哉 |
東京都中央区日本橋一丁目３番13号 |
特別利害関係者等（大株主上位10名） （注）４ |
110 |
28,820,000 (262,000) （注）５ |
当社の資本政策による |
|
平成28年 ３月31日 |
有限責任事業組合札幌元気チャレンジファンド 組合員株式会社北洋銀行 代表取締役 石井 純二 |
北海道札幌市白石区東札幌五条一丁目１番１号 |
特別利害関係者等（大株主上位10名） |
株式会社北洋銀行 代表取締役 石井 純二 |
北海道札幌市中央区大通西三丁目７番地 |
特別利害関係者等（大株主上位10名） （注）４ |
110 |
28,820,000 (262,000) （注）５ |
当社の資本政策による |
|
平成28年 ３月31日 |
有限責任事業組合札幌元気チャレンジファンド 組合員株式会社北洋銀行 代表取締役 石井 純二 |
北海道札幌市白石区東札幌五条一丁目１番１号 |
特別利害関係者等（大株主上位10名） |
北海道ベンチャーキャピタル株式会社 代表取締役 三浦 淳一 |
北海道札幌市北区北七条西二丁目20 |
特別利害関係者等（大株主上位10名） （注）４ |
37 |
9,694,000 (262,000) （注）５ |
当社の資本政策による |
|
平成28年 ３月31日 |
有限責任事業組合札幌元気チャレンジファンド 組合員株式会社北洋銀行 代表取締役 石井 純二 |
北海道札幌市白石区東札幌五条一丁目１番１号 |
特別利害関係者等（大株主上位10名） |
工藤 貴史 |
北海道札幌市西区 |
特別利害関係者等（当社の取締役、大株主上位10名） （注）４ |
3 |
786,000 (262,000) （注）５ |
当社の資本政策による |
|
平成28年 11月18日 |
北海道しんきん地域活性投資事業有限責任組合 無限責任組合員北海道ベンチャーキャピタル株式会社 代表取締役 三浦 淳一 |
北海道札幌市北区北七条西二丁目20 |
特別利害関係者等（大株主上位10名） |
五十嵐 誠 |
北海道札幌市西区 |
特別利害関係者等（当社の取締役、大株主上位10名） （注）４ |
15 |
3,930,000 (262,000) （注）５ |
当社の資本政策による |
（注）１．当社は、証券会員制法人札幌証券取引所（以下、「同取引所」という。）アンビシャスへの上場を予定しておりますが、同取引所が定める「上場前の公募又は売出し等に関する規則」（以下、「上場前公募等規則」という。）第15条並びに「上場前の公募又は売出し等に関する規則の取扱い」（以下、「上場前公募等規則の取扱い」という。）第14条の規定に基づき、当社の特別利害関係者等が、上場申請日の直前事業年度の末日から起算して２年前の日（平成26年４月１日）から上場日の前日までの期間において、当社の発行する株式又は新株予約権の譲受け又は譲渡（新株予約権の行使を含み、新規上場申請者の発行する株式が、日本証券業協会が指定するグリーンシート銘柄である場合を除く。以下、「株式等の移動」という。）を行っている場合には、当該株式等の移動の状況を有価証券上場規程に関する取扱い要領２(2)に規定する「上場申請のための有価証券報告書（Ⅰの部）」に記載することとされております。
２．当社は、同取引所が定める上場前公募等規則第16条並びに上場前公募等規則の取扱い第14条の２の規定に基づき、上場日から５年間、上記株式等の移動の状況に係る記載内容についての記録を保存することとし、幹事取引参加者は、当社が当該記録を把握し、かつ、保存するための事務組織を適切に整備している状況にあることを確認することとされております。
また、当社は、当該記録につき、同取引所が必要に応じて行う提出請求に応じなければならないとされております。同取引所は、当社が当該提出請求に応じない場合は、当社の名称及び当該提出請求に応じない状況にある旨を公表することができるとされております。また、同取引所は、当該提出請求により提出された記録を検討した結果、上記株式等の移動の状況に係る記載内容が明らかに正確でなかったと認められる場合には、当社及び幹事取引参加者の名称並びに当該記載内容が正確でなかったと認められる旨を公表することができるとされております。
３．特別利害関係者等の範囲は次のとおりであります。
(1）当社の特別利害関係者………役員、その配偶者及び二親等内の血族（以下、「役員等」という。）、役員等により総株主の議決権の過半数を所有されている会社並びに関係会社及びその役員
(2）当社の大株主上位10名
(3）当社の人的関係会社及び資本的関係会社並びにこれらの役員
(4）金融商品取引業者（金融商品取引法第28条第８項に規定する有価証券関連業を行う者に限る。）及びその役員並びに金融商品取引業者の人的関係会社及び資本的関係会社
４．当該移動により、特別利害関係者等（大株主上位10名）となっております。
５．移動価格は、DCF法に基づいた評価額を基礎として、当事者間で協議の上決定した価格であります。
６．平成29年１月18日開催の取締役会決議により、平成29年２月11日付で普通株式１株につき200株の株式分割を行っておりますが、上記「移動株数」及び「価格（単価）」は当該株式分割前の「移動株数」及び「価格（単価）」を記載しております。
|
項目 |
新株予約権 |
|
発行年月日 |
平成27年３月23日 |
|
種類 |
第１回新株予約権 （ストック・オプション） |
|
発行数 |
普通株式 500株 |
|
発行価額 |
60,000円（注）２ |
|
資本組入額 |
30,000円 |
|
発行価額の総額 |
30,000,000円 |
|
資本組入額の総額 |
15,000,000円 |
|
発行方法 |
平成26年６月30日開催の定時株主総会及び平成27年２月16日開催の臨時株主総会において、会社法第236条、第238条及び第239条の規定に基づく新株予約権（ストック・オプション）の付与に関する決議を行っております。 |
|
保有期間等に関する確約 |
－ |
（注）１．第三者割当増資等による株式等の発行の制限に関し、証券会員制法人札幌証券取引所（以下、「同取引所」という。）アンビシャスの定める規則等並びにその制限期間については、以下のとおりであります。
(1）同取引所の定める「上場前の公募又は売出し等に関する規則」（以下、「上場前公募等規則」という。）第20条並びに「上場前の公募又は売出し等に関する規則の取扱い」（以下、「上場前公募等規則の取扱い」という。）第19条の規定において、新規上場申請者が、上場申請日の直前事業年度の末日から起算して１年前より後において、役員又は従業員等に報酬として新株予約権の割当を行っている場合には、当該新規上場申請者は、割当を受けた役員又は従業員等との間で、書面により報酬として割当を受けた新株予約権の継続所有、譲渡時及び同取引所からの当該所有状況に係る照会時の同取引所への報告その他の同取引所が必要と認める事項について確約を行うものとし、当該書面を同取引所が定めるところにより提出するものとされております。
(2）新規上場申請者が、前項の規定に基づく書面の提出を行わないときは、同取引所は上場申請の不受理又は受理の取消しの措置をとるものとしております。
(3）当社の場合、上場申請日の直前事業年度の末日は、平成28年３月31日であります。
２．株式の発行価額及び行使に際して払込をなすべき金額は、直近の第三者割当による発行価格、純資産方式及び類似業種比準方式により算出した価格を総合的に勘案して、決定しております。
３．新株予約権の行使時の払込金額、行使期間、行使の条件及び譲渡に関する事項については以下のとおりであります。
|
|
新株予約権 |
|
行使時の払込金額 |
１株につき60,000円 |
|
行使期間 |
平成29年４月１日から 平成36年５月31日まで |
|
行使の条件 |
① 新株予約権の割当を受けた者は、権利行使時においても、当社または子会社の取締役、監査役、従業員の地位にあることを要す。ただし、正当な理由のある場合にはこの限りではない。 ② 新株予約権者の相続人による新株予約権の行使は認められない。 ③ 当社株式が証券取引所に上場されるまで新株予約権を行使することができない。 ④ その他の新株予約権の行使の条件は、当社と対象者との間で締結した「新株予約権割当契約書」に定める。 |
|
新株予約権の譲渡に関する事項 |
譲渡による新株予約権の取得については、当社取締役会の決議による承認を要することとする。 |
４．平成29年１月18日開催の取締役会決議により、平成29年２月11日付で普通株式１株につき200株の株式分割を行っておりますが、上記「発行数」、「発行価格」、「資本組入額」及び「行使時の払込金額」は当該株式分割前の「発行数」、「発行価格」、「資本組入額」及び「行使時の払込金額」を記載しております。なお、当該株式分割により、「発行数」は100,000株、「発行価格」は300円、「資本組入額」は150円、「行使時の払込金額」は300円にそれぞれ調整されております。
５．本書提出日現在、退職等により従業員７名38株分（（注）４の株式分割後において7,600株分）の権利が喪失しております。
新株予約権（ストックオプション）
|
取得者の氏名又は名称 |
取得者の住所 |
取得者の職業及び事業の内容等 |
割当株数 （株） |
価格 （単価） （円） |
取得者と提出会社との関係 |
|
松永 崇 |
北海道札幌市白石区 |
会社役員 |
120 |
7,200,000 (60,000) |
特別利害関係者等（大株主上位10位、当社の取締役） |
|
入澤 拓也 |
北海道札幌市南区 |
会社役員 |
30 |
1,800,000 (60,000) |
特別利害関係者等（大株主上位10位、当社の代表取締役） |
|
花田 浩二 |
北海道札幌市白石区 |
会社員 |
30 |
1,800,000 (60,000) |
当社の従業員 |
|
工藤 貴史 |
北海道札幌市西区 |
会社員 |
25 |
1,500,000 (60,000) |
当社の従業員 |
|
加藤 一裕 |
北海道札幌市東区 |
会社員 |
15 |
900,000 (60,000) |
当社の従業員 |
|
蜂谷 洋祐 |
北海道札幌市西区 |
会社員 |
15 |
900,000 (60,000) |
当社の従業員 |
|
月永 武寿 |
青森県青森市 |
会社員 |
15 |
900,000 (60,000) |
当社の従業員 |
|
毛利 博樹 |
北海道札幌市南区 |
会社員 |
15 |
900,000 (60,000) |
当社の従業員 |
|
田中 一豪 |
北海道札幌市南区 |
会社員 |
14 |
840,000 (60,000) |
当社の従業員 |
|
石塚 歩 |
北海道札幌市豊平区 |
会社員 |
12 |
720,000 (60,000) |
当社の従業員 |
|
薄木 達哉 |
北海道札幌市白石区 |
会社員 |
12 |
720,000 (60,000) |
当社の従業員 |
|
渡邊 靖 |
北海道江別市 |
会社員 |
10 |
600,000 (60,000) |
当社の従業員 |
|
高西 光樹 |
北海道札幌市西区 |
会社員 |
10 |
600,000 (60,000) |
当社の従業員 |
|
山崎 潤 |
北海道札幌市中央区 |
会社員 |
10 |
600,000 (60,000) |
当社の従業員 |
|
奈良 篤也 |
青森県五所川原市 |
会社員 |
10 |
600,000 (60,000) |
当社の従業員 |
|
高松 葉治 |
北海道札幌市白石区 |
会社員 |
8 |
480,000 (60,000) |
当社の従業員 |
|
前川 善勝 |
北海道札幌市北区 |
会社員 |
8 |
480,000 (60,000) |
当社の従業員 |
|
岩津 康志 |
北海道札幌市豊平区 |
会社員 |
8 |
480,000 (60,000) |
当社の従業員 |
|
對馬 祐揮 |
北海道札幌市清田区 |
会社員 |
8 |
480,000 (60,000) |
当社の従業員 |
|
中西 絵美里 |
北海道札幌市北区 |
会社員 |
8 |
480,000 (60,000) |
当社の従業員 |
|
西 歩美 |
北海道札幌市西区 |
会社員 |
8 |
480,000 (60,000) |
当社の従業員 |
|
國塚 篤郎 |
北海道札幌市西区 |
会社員 |
8 |
480,000 (60,000) |
当社の従業員 |
|
取得者の氏名又は名称 |
取得者の住所 |
取得者の職業及び事業の内容等 |
割当株数 （株） |
価格 （単価） （円） |
取得者と提出会社との関係 |
|
小山内 大輔 |
北海道札幌市北区 |
会社員 |
6 |
360,000 (60,000) |
当社の従業員 |
|
千葉 直美 |
北海道札幌市豊平区 |
会社員 |
6 |
360,000 (60,000) |
当社の従業員 |
|
吉村 貴志 |
佐賀県鳥栖市 |
会社員 |
6 |
360,000 (60,000) |
当社の従業員 |
|
片岡 健太郎 |
北海道札幌市北区 |
会社員 |
6 |
360,000 (60,000) |
当社の従業員 |
|
阿竹 直樹 |
東京都渋谷区 |
会社員 |
6 |
360,000 (60,000) |
当社の従業員 |
|
岩本 卓三 |
北海道札幌市西区 |
会社員 |
6 |
360,000 (60,000) |
当社の従業員 |
（注）１．退職等の理由により行使を喪失した者については、記載しておりません。また、新株予約権証券の目的である株式の総数が５株以下（（注）２．の株式分割後において1,000株以下）の従業員は10名であり、その株式の総数は27株であります。
２．平成29年１月18日開催の取締役会決議により、平成29年２月11日付で普通株式１株につき200株の株式分割を行っておりますが、上記「割当株数」及び「価格（単価）」は当該株式分割前の「割当株数」及び「価格（単価）」を記載しております。
３．花田 浩二及び工藤 貴史は平成27年７月１日付で当社取締役に選任されております。
４．加藤 一裕は平成28年７月１日付で当社監査役に選任されております。
該当事項はありません。
|
氏名又は名称 |
住所 |
所有株式数（株） |
株式総数に対する所有株式数の割合 （％） |
|
入澤 拓也 ※１，２ |
北海道札幌市南区 |
242,000 (6,000) |
34.44 (0.85) |
|
北海道しんきん地域活性投資事業有限責任組合 ※１ |
北海道札幌市北区北七条西二丁目20 |
175,000 |
24.91 |
|
しなねん商事株式会社 ※１，３ |
北海道札幌市西区発寒３条１丁目6-6 |
116,000 |
16.51 |
|
松永 崇 ※１，４ |
北海道札幌市白石区 |
52,000 (24,000) |
7.40 (3.42) |
|
株式会社テラスカイ ※１ |
東京都中央区日本橋1-3-13 |
22,000 |
3.13 |
|
株式会社北洋銀行 ※１ |
北海道札幌市中央区大通西三丁目７番地 |
22,000 |
3.13 |
|
北海道ベンチャーキャピタル株式会社 ※１ |
北海道札幌市北区北七条西二丁目20 |
7,400 |
1.05 |
|
花田 浩二 ※４ |
北海道札幌市白石区 |
6,000 (6,000) |
0.85 (0.85) |
|
工藤 貴史 ※１，４ |
北海道札幌市西区 |
5,600 (5,000) |
0.80 (0.71) |
|
五十嵐 誠 ※１，４ |
北海道札幌市西区 |
3,000 |
0.43 |
|
加藤 一裕 ※５ |
北海道札幌市東区 |
3,000 (3,000) |
0.43 (0.43) |
|
蜂谷 洋祐 ※６ |
北海道札幌市西区 |
3,000 (3,000) |
0.43 (0.43) |
|
月永 武寿 ※６ |
青森県青森市 |
3,000 (3,000) |
0.43 (0.43) |
|
毛利 博樹 ※６ |
北海道札幌市南区 |
3,000 (3,000) |
0.43 (0.43) |
|
田中 一豪 ※６ |
北海道札幌市南区 |
2,800 (2,800) |
0.40 (0.40) |
|
石塚 歩 ※６ |
北海道札幌市豊平区 |
2,400 (2,400) |
0.34 (0.34) |
|
薄木 達哉 ※６ |
北海道札幌市白石区 |
2,400 (2,400) |
0.34 (0.34) |
|
渡邊 靖 ※６ |
北海道江別市 |
2,000 (2,000) |
0.28 (0.28) |
|
高西 光樹 ※６ |
北海道札幌市西区 |
2,000 (2,000) |
0.28 (0.28) |
|
山崎 潤 ※６ |
北海道札幌市中央区 |
2,000 (2,000) |
0.28 (0.28) |
|
奈良 篤也 ※６ |
青森県五所川原市 |
2,000 (2,000) |
0.28 (0.28) |
|
高松 葉治 ※６ |
北海道札幌市白石区 |
1,600 (1,600) |
0.23 (0.23) |
|
前川 善勝 ※６ |
北海道札幌市北区 |
1,600 (1,600) |
0.23 (0.23) |
|
岩津 康志 ※６ |
北海道札幌市豊平区 |
1,600 (1,600) |
0.23 (0.23) |
|
氏名又は名称 |
住所 |
所有株式数（株） |
株式総数に対する所有株式数の割合 （％） |
|
對馬 祐揮 ※６ |
北海道札幌市清田区 |
1,600 (1,600) |
0.23 (0.23) |
|
中西 絵美里 ※６ |
北海道札幌市北区 |
1,600 (1,600) |
0.23 (0.23) |
|
西 歩美 ※６ |
北海道札幌市西区 |
1,600 (1,600) |
0.23 (0.23) |
|
國塚 篤郎 ※６ |
北海道札幌市西区 |
1,600 (1,600) |
0.23 (0.23) |
|
小山内 大輔 ※６ |
北海道札幌市北区 |
1,200 (1,200) |
0.17 (0.17) |
|
千葉 直美 ※６ |
北海道札幌市豊平区 |
1,200 (1,200) |
0.17 (0.17) |
|
吉村 貴志 ※６ |
佐賀県鳥栖市 |
1,200 (1,200) |
0.17 (0.17) |
|
片岡 健太郎 ※６ |
北海道札幌市北区 |
1,200 (1,200) |
0.17 (0.17) |
|
阿竹 直樹 ※６ |
東京都渋谷区 |
1,200 (1,200) |
0.17 (0.17) |
|
岩本 卓三 ※６ |
北海道札幌市西区 |
1,200 (1,200) |
0.17 (0.17) |
|
所有株式数1,000株の株主３名 |
|
3,000 (3,000) |
0.43 (0.43) |
|
所有株式数600株の株主１名 |
|
600 (600) |
0.09 (0.09) |
|
所有株式数400株の株主３名 |
|
1,200 (1,200) |
0.17 (0.17) |
|
所有株式数200株の株主３名 |
|
600 (600) |
0.09 (0.09) |
|
計 |
― |
702,400 (92,400) |
100.00 (13.15) |
（注）１．「氏名又は名称」欄の※の番号は、次のとおり株主の属性を示します。
１ 特別利害関係者等（大株主上位10位）
２ 特別利害関係者等（当社代表取締役）
３ 特別利害関係者等（当社取締役により総株主の議決権の過半数を所有されている会社）
４ 特別利害関係者等（当社取締役）
５ 特別利害関係者等（当社監査役）
６ 当社従業員
２．（ ）内は、新株予約権による潜在株式数及びその割合であり、内数であります。
３．株式総数に対する所有株式数の割合は、小数点以下第３位を四捨五入しております。